Scandinavian Centre for Colorectal Surgery

Nedan följer en diskussion om väntetider för behandling av cancer i tjock- och ändtarmen i Sverige och internationellt, vilka intentioner som finns och vad som ingår i utredningen. Som patient är varje dag av väntan en börda att bära. Ur ett kirurgiskt och medicinskt perspektiv är det viktigt att utredningen är färdig innan behandlingen startar men samtidigt är det en kapplöpning mot tiden. Ju förr behandlingen startar desto mindre är risken att cancern har hunnit sprida sig. I Sverige har vi målsättningen att starta behandlingen inom 36 dagar. I Danmark är målsättningen inom 14 dagar.

Nationellt vårdprogram för tjock-och ändtarmscancer

Allt arbete som bedrives på Scandinavian Centre for Colorectal Surgery (Scandinavian CCS) sker i enlighet med det nationella vårdprogrammet för tjock- och ändtarmscancer. Vi som arbetar kliniskt på Scandinavian CCS är erfarna kirurger och operationssköterskor som har stor erfarenhet av behandling av cancer i tjock- och ändtarmen. Flertalet har mer än 20 års erfarenhet av att operera och behandla cancer. Avdelningsarbetet bedrivs av speciellt utvalda sjuksköterskor och läkare med mångårig erfarenhet av vård av patienter med cancer i tjock- och ändtarmen. Vi är också mycket aktiva vad gäller forskning, undervisning och utveckling (Se mer under rubriken FoU).

Väntetid SVF tjock- och ändtarmscancer

Varje år registreras ungefär 4 000 nya fall av tjocktarmscancer (koloncancer) och 2 000 fall av ändtarmscancer (rektalcancer) i Sverige. Sammantaget är det den tredje vanligaste cancerformen (efter prostata- och bröstcancer).          När man pratar om väntetid och behandlingsstart så är det inte helt självklart vad som avses. Det som räknas som ”första behandling” (behandlingsstart) vid tjock- och ändtarmscancer är operation, strålbehandling eller läkemedelsbehandling (cellgifter), stent (ett nät som man stoppar in i tarmen som kan expandera och trycka undan tumören så att avföringen kan passera) eller stomiuppläggning (påse på magen). Oavsett om metoden är kurativ syftande (botande) eller palliativ syftande (lindrande) anses detta som behandlingsstart i olika statistiska material. Uppläggning av stent eller stomi anges inte sällan som ”annan behandling” då den de facto inte är kurativt syftande. Den maximala ledtiden är 36 dagar för alla behandlingar. Under utredningsförloppet behöver vissa patienter genomgå kompletterande diagnostik för att utreda förekomsten av eventuella metastaser. För dessa patienter är maximal ledtid förlängd med 14 dagar. Det kan anges som ”utökad utredning”. Det standardiserade vårdförloppet som infördes 2016 gäller cancer tjock- och ändtarmen.

Varje dag räknas

Nedan följer en översikt över hur utredningen går till i enlighet med Standardiserat vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer i primärvården. (https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjocktarm-andtarm-och-anal/tjock–och-andtarm/vardforlopp-tarm/).

Följande ska föranleda misstanke, enskilt eller tillsammans

  • blod i avföringen
  • misstänkt anemi
  • ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 50.

Där misstanken har väckts ska följande utföras inom 10 kalenderdagar:

  • anamnes inklusive IBD (Inflammatory Bowel Disease) och ärftlighet
  • rektalpalpation
  • rektoskopi

Vid anemi (lågt blodvärde) påbörjas anemiutredning.

Om rektalpalpation och rektoskopi visar annan blödningskälla ska denna behandlas med uppföljning efter 4 veckor. Om blödningen då kvarstår, se Välgrundad misstanke. Ändrade avföringsvanor som ensamt symtom bör utredas enligt ordinarie rutiner. Observera dock att ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp. Högriskindivider bör särskilt uppmärksammas avseende symtom som ger misstanke om tjock- och ändtarmscancer. Det finns också anledning att vara vaksam för kombinationer av symtom, se nationellt vårdprogram. Fekalt Hb (blod i avföringen) har lågt prediktivt värde för kolorektal cancer och ska utredas enligt rutin. Positivt fekalt Hb funnet inom screeningprogram, hos en frisk symtomfri individ, ska utredas enligt rutin men inte enligt standardiserat vårdförlopp.

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

  • synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
  • blödningsanemi (lågt blodvärde, Hb) utan annan uppenbar orsak
  • fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektal cancer
  • fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektal cancer

Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi eller blod i avföringen ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt SVF. Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande kolorektal cancer. Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

De tio stegen fram till operation

Vid välgrundad misstanke remitteras patienten till kirurgmottagningen på närliggande sjukhus. Ledtiden från det att patienten söker primärvården för första gången på grund av symptom eller blod i avföringen/svart avföring tills remissen är skickad till kirurgmottagningen varierar högst avsevärt, dels på grund av patientens kanske oklara symptombild men också på grund av att det kan vara svårt att få besökstid i primärvården. Utredningen i primärvården kan ta från 2 veckor upp till 3 månader. Från det att remissen skickas från primärvården till det att patienten blir kallad till kirurgmottagningen kan ta från 1 vecka upp till 1 månad beroende på hur remissen är skriven, beroende på hur belastad kirurgmottagningen är och beroende på eventuell kompletterande utredning.   När remissen hamnar på kirurgmottagningen så kompletteras inte sällan undersökningarna med koloskopi (fiberoptisk undersökning av tarmen) och CT thorax och buk (skiktröntgen av lungor och bukhålan med alla dess organ). Vid ändtarmscancer utför inte sällan även MR bäcken (Magnet Resonans röntgen av ändtarmen med dito närliggande strukturer/organ). Dessa kompletterande undersökningar kan också ta från 2 veckor till 1 månad att genomföra. Vid koloskopin tas inte sällan ett vävnadsprov som skickas till patologen för bedömning. Ledtiden för diagnostik (PAD) är inte sällan 2-3 veckor.

Efter den initiala och eventuellt kompletterande utredningen kallas patienten till kirurgmottagningen för genomgång av utredningsresultaten och delgivande av diagnos. När diagnosen är fastställd diskuteras behandlingen på en tumörkonferens och därefter sätts patienten upp på väntelistan för kurativt syftande behandling. Patienten remitteras då till narkosläkare för bedömning (inte sällan sker denna utredning parallellt) av huruvida patienten är i ”sövbart skick” vilket kan innebära att narkosläkaren konsulterar hjärt- och lungspecialist för att få en mer riktad bedömning av patientens totala hälsotillstånd.

Målsättningen är att alla patienter i Sverige ska bli behandlade i enlighet med SVF vilket innebär att patienten ska erhålla kurativt syftande behandling inom 36 dagar efter slutförd utredning. Det är dock viktigt att poängtera att kolorektal cancerbehandling kan innebära preoperativ behandling (behandling innan kirurgi) så som strålbehandling och cellgiftbehandling i syfte att reducera tumören och reducera spridningsrisken, innan den kirurgiska behandlingen påbörjas. När beslutet om operation är taget ur ett onkologiskt och kirurgiskt perspektiv remitteras patienten av narkosläkare. Narkosläkaren gör bedömningen huruvida patienten är så pass frisk att det går att operera patienten utan att det utgör någon fara för hans/hennes liv. Ibland vill narkosläkaren ha hjälp av kardiolog (hjärtläkare) och lungläkare för att bedöma huruvida patienten har ett tillräckligt starkt hjärta och starka lungor för att orka med operationen.

Flaskhalsarna i utredningen är inte sällan de kompletterande utredningarna och väntelistan inför den faktiska operationen. Scandinavian CCS kan med stöd av egen personal väsentligen korta utredningstiden och väntelistan inför operation tack vare egna kliniker på olika håll i landet.

En grundförutsättning för att utredning och behandling ska gå snabbt är att patienten är beredd att resa till de klinker som är lediga för behandling eller utredning. Det blir tyvärr en kapplöpning med tiden. Ju längre väntan desto större är risken för att cancern sprids till andra organ vilket väsentligen försvårar behandlingen och försämrar prognosen.

Nedan följer internationella rekommendationer för acceptabel väntetid (Engelska)

  1. There are three main types of treatments for cancer: drug therapy, radiotherapy and surgery. It is common for cancer patients to need more than one treatment, which could be a combination of several episodes of one type of treatment, or a combination of multiple types. The target, for all cancer treatment types, is for at least 96% of patients to start a first treatment for a new primary cancer within one month (31 days) of the decision to treat. This operational standard has always been met, however performance has declined over time. In Q1 2019/20, 96.1% of patients waited less than 31 days for a first treatment for cancer following a decision to treat. (https://www.nuffieldtrust.org.uk/resource/cancer-waiting-time-targets)